現在、耳の炎症（中耳炎や外耳炎）がありますか？

今までに耳の病気をしたことがありますか？また難聴やめまいの病気になったことがありますか？

今までに耳、副鼻腔の手術を受けたことがありますか？

現在、風邪、鼻づまり、副鼻腔炎、気管支炎にかかっていますか？

今までに呼吸器系の病気、重症の花粉症やアレルギー（眠れない、スギ喘息、ショックなど）、肺の病気にかかったことがありますか？

今までに気胸になったり、胸部の手術を受けたことがありますか？

現在、喘息の発作を起こすことがありますか？また、肺気腫、結核にかかったことがありますか？

現在、運動能力や精神面に影響する薬（眠気が出る、精神科の薬など）を服用していますか？

行動上の問題（多動症、精神障害など）、精神的または身体的な病気、神経系の病気がありますか？

現在妊娠をしている、またはその可能性がありますか？

あなたは結腸瘻形成術（人工肛門手術）をうけていますか？

今までに心臓病や心臓発作を起こしたことがありますか？また心臓や血管系の手術を受けたことがありますか？

今までに高血圧症、狭心症になったことがありますか？また現在血圧の治療薬を服用していますか？

45歳以上の方にお聞きします。家系に心臓発作や脳卒中の方がいましたか？

出血が止まらない病気、その他の血液の病気がありますか？

糖尿病と言われたことがありますか？

今までに意識喪失、失神、けいれん、てんかんなどの発作を起こしたことがありますか？またこれらの予防薬を服用していますか？

怪我、骨折、手術などによって、腰や四肢に障害がありますか？

閉所恐怖症、開所（広場）恐怖症、パニック発作になったことがありますか？

健康チェック項目がすべてNOの方のみ、オンラインでのお申し込みができます。虚偽申請の場合、キャンセル料が発生する場合もあります。